Enfermeiro (a) Auditor (a) OPME Pl

No mercado da saúde hámais de 30 anos, somos uma operadora de saúde líder em nosso segmento. Comoparte da Bupa, um dos maiores grupos de saúde do planeta e presente em mais de190 países, oferecemos as melhores experiências de saúde de dentro para fora,sempre guiados(as) pelo propósito de ajudar as pessoas a viverem vidas maislongas, saudáveis, felizes e criando um mundo melhor .

Este propósito começadentro de casa, com a construção de um ambiente acolhedor, inclusivo, diverso,respeitoso, em todas as pessoas são incentivadas a serem quem elas são.

Você também acredita ecompartilha destes valores? Te convidamos, então, a vir para o Lado Plus daSaúde! Alguns números interessantes para te ajudar nesta decisão :

• No mundo, cuidamos de mais de 38 milhões de vidas,atendemos cerca de 28 milhões de clientes, e temos mais de 84 milcolaboradores(as)
• Como grupo, também globalmente, jáatendemos mais de 19,2 milhões de pessoas em nossas clínicas de medicina,odontologia e hospitais
• Estamos sempre alinhados às leis eregulamentações do setor, sempre atuando com as melhores práticas deprivacidade de dados, ética, transparência e segurança do(a) paciente
• Temos um NPS (Net Promoter Score metodologia de satisfação) considerado excelente
• Temos a Coragem, a Empatia e aResponsabilidade como valores

Como #CPLover, você vai :

• Realizar a análise de OPME, de acordo com as normativas da ANS, verificando a elegibilidade do documento apresentado sob o ponto de vista técnico, considerando os contratos vigentes e os relatórios de auditoria médica;
• Emitir parecer técnico de pertinência de materiais avaliando indicação do material ao procedimento cirúrgico proposto, vigência de registro Anvisa, indicação de uso (conforme rotulagem) e dimensionamento;
• Garantir o cumprimento do acordo contratual quanto a cobrança dos materiais, realizando contato com o prestador se necessário para adequação e ajustes;
• Garantir o cumprimento do Pareceres técnicos de órgãos reguladores profissionais e legislações vigentes no que tange a regulação de procedimentos com uso de OPME;
• Realizar análise respeitando os prazos estipulados pela ANS e acordo contratual da Care Plus com estipulantes;
• Realizar negociação técnica com o prestador durante análise pós-cirúrgica em cirurgias de urgência sem análise prévia dos materiais e em casos que identifique inconsistência técnica de utilização de OPME;
• Ter domínio nas tabelas : Simpro, Brasindice, AMB, TUSS, e tabela prestador;
• Conhecer os pacotes e protocolos acordados entre a operadora e prestador que inclui materiais especiais;
• Apoio técnico à equipe médica, auditoria externa e analistas nos processos que contenha OPME;
• Cumprir os planos operacionais traçados pela Coordenação, mantendo-se atualizado com as políticas da empresa e os conceitos de exercício profissional de enfermagem;
• Aprimorar constantemente o conhecimento técnico, integração entre a equipe, mantendo a ética, sigilo e a transparência profissional a cada processo;
• Pareamento de Mat / Med em sistema, conforme cobrança do prestador em arquivo XML e tabelas de referência e acordo contratual;
• Realizar auditoria de materiais nos processos de análise de previa de reembolso;
• Aprimorar constantemente o conhecimento técnico, integração entre a equipe, mantendo a ética, sigilo e a transparência profissional;
• Elaboração de relatórios e indicadores da área;
• Realizar as atividades inerentes a função sempre adotando um comportamento de segurança, minimizando / mitigando incidentes;
• Praticar e disseminar a Missão, Visão e Valores da Care Plus.

Para isso, você precisa :

• Ensino Superior em Enfermagem;
• Experiência em auditoria em saúde ou auditoria de contas e materiais especiais;
• Sólidos conhecimentos em Tabelas AMB / CBHPM / BRASÍNDICE, SIMPRO, TUSS, conceitos e processos de Autorização, Regulação e elaboração de relatórios gerenciais;
• Excelentes habilidades, analítica, planejamento, organização, controle, interpretação de contratos, Conceito e processos de liberação de guias (Manual de Sinistro), Sistemas Corporativos, normas ANS e ANVISA e Defesa do Consumidor.
• Conhecimento do fluxo de autorizações prévias e de pós cirúrgico, termos médicos hospitalares e da área da saúde de forma geral.
• Habilidade de Negociação, Comunicação, Criatividade, Inovação, Foco no cliente, Iniciativa.
• Pacote Office.

E, também, é interessante que você tenha :

Pós-graduação em Auditoria ou áreas correlatas como CC, CME.

Suajornada de trabalho será de segunda à sexta, das 08 : 00 às 17 : 00 ou das 11 : 00 às 20 : 00, no modelo híbrido (2x por semana presencialmente em Alphaville - Barueri / SP).